sábado, 29 de septiembre de 2007

Para abordar mejor el tema de las artrosis mostramos una de las muchas clasificaciones de los procesos que pueden comprometer una articulación. No utilizo la clasificación de la Academia de Reumatología porque incluye enfermedades no articulares. En cambio, se presenta una clasificación que abarca tan sólo las enfermedades que comprometen la articulación.

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES QUE COMPROMETEN LAS ARTICULACIONES
Artritis infecciosas.
Artritis probablemente infecciosas.
Artritis tóxicas.
Artrosis.
Artritis asociadas con enfermedades metabólicas.
Neoplasmas articulares.
Articulaciones neuropáticas.
Artritis traumáticas.
Manifestaciones de una enfermedades sistémica
Por alteraciones locales.

Aunque la artrosis ocupa el cuarto puesto en esta lista entre las diez entidades, es muy importante por su frecuencia (es la más común de todas las enfermedades articulares), por sus limitaciones funcionales y porque los tratamientos quirúrgicos propuestos en los últimos años, sobre todo en cadera y rodilla, están dando una respuesta muy satisfactoria. Además, se ha avanzado mucho en el manejo médico de la enfermedad, especialmente en la columna.

Detalles de la clasificación:
Artritis infecciosas: agudas (estafilococo, etc) y crónicas (tuberculosis).
Artritis probablemente infecciosas: fiebre reumática, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica.
Artritis tóxicas: asociadas con enfermedades infecciosas (rubéola, hepatitis B).

Artrosis
artritis asociadas con enfermedades metabólicas: gota, ocronosis (alcaptonuria).
Neoplasmas articulares: sinovioma, xantoma-hemangioma, etc.
Articulaciones neuropáticas: tabes, siringomielia.

Artritis traumática.
Manifestaciones de una enfermedad sistémica: enfermedades del suero, hemofilia, osteoartropatía pulmonar, etc.
Por alteraciones locales: necrosis aséptica, osteocondritis disecante, condromatosis, sinovitis villonodular.

Con respecto a las artritis probablemente infecciosas, se sabe que la fiebre reumática, la artritis reumatoidea y la espondilitis anquilosante son enfermedades autoinmunes. En la primera el factor desencadenante es, como todos lo saben, el estreptococo ß hemolítico.
Es probable que con las otras pase lo mismo con otros microorganismos.

Sinónimos
Osteoartritis.
Osteoartrosis.
Artrosis condromalácica.
Artritis hipertrófica.
Artritis deformante.
Artritis degenerativa.

Los autores de habla inglesa usan el término osteoartritis. La objeción para ese nombre es que el sufijo "itis" indica inflamación, y ésta sólo se presenta fugazmente en etapas muy tempranas de la enfermedad. El término osteoartrósis es redundante.

Se ha hablado de artrosis condromalásica para resaltar el papel primario y preponderante que tiene el cartílago en la enfermedad. Los otros tres términos (artritis hipertrófica, deformante y degenerativa) tienen también el sufijo "itis", pero agregan alguna característica de la enfermedad y, en general, se usan poco. Prefiero usar el término artrosis, de origen alemán, porque es simple y el sufijo "osis" indica degeneración; además, hoy es ampliamente aceptado en muchas partes del mundo.

DEFINICION
La artrosis es un proceso de degeneración progresiva de una articulación sinovial, cuya causa no es inflamatoria.
Esta definición excluye la artrosis más común: la espondiloartrosis. La unión de los cuerpos es una anfiartrosis que, como se sabe, carece de membrana sinovial. Si existiera tal espondiloartrosis será de las articulaciones de las facetas menos sintomáticas en este proceso, que sí tienen sinovial; por tanto, habría que omitir la palabra "sinovial" en la definición. El proceso es, realmente, una alteración del disco con todo su cortejo clínico y radigráfico; por eso algunos prefieren hablar de espondilosis.
Para los distintos interesados en el término artrosis, éste tiene un significado diferente: el clínico lo relaciona con todo viejo a quien le duele una articulación; el radiológico piensa en el cuando se ve osteofitos en las márgenes articulares y el patólogo cuando observa desgaste del cartílago articular y esclerosis. Sin embargo, cada uno tiene solamente una parte de la verdad.
La artrosis es un proceso degenerativo que aparece más comunmente después de la edad media de la vida y termina por afectar la totalidad de la articulación, aunque empieza de modo invariable en el cartílago articular.

CLASIFICACION
Las artrosis se clasifican en:

A. Artrosis primarias o idiopáticas.
B. Artrosis secundarias.
1. Incongruencia articular.
2. Alteracion de las líneas de fuerza o apoyo.

En las primarias o idiopáticas, como su nombre lo indica, se desconoce la causa.

Se observa una artrosis de cadera que carece de evidencia etiológica clínica o radiográfica (Figura 1).


Figura 1.Artrosis primaria. Se observan quistes subcondrales, desaparición del espacio interarticular y osteofitos.

En las secundarias lo fundamental es la alteración de la biomecánica de la articulación, producida como se verá enseguida:
  1. Incongruencia articular. Es decir, la pérdida de las relaciones normales de una articulación, como en las secuelas de una enfermedad de Perthes (Figura2) o de un deslizamiento de la cabeza femoral, o una fractura que compromete la superficie articular. Es fácilmente comprensible que la pérdida de la congruencia articular termina por alterar el cartílago. Esta alteración desencadena todo el proceso astrósico.
Figura 2. Artrosis secundaria de Perthes bilateral. Se observan las cabezas aplanadas, los cuellos cortos y en varo (secuelas de Perthes), esclerosis, quistes y osteofitos.















2. Modificación de las líneas de fuerza o apoyo en las superficies articulares. Es lo que sucede en un varo o valgo de rodilla o en una coxavara por fractura mal consolidada, o por cualquier otra causa. En un varo de rodilla, por ejemplo, el cóndilo interno ejerce mayor presión sobre el platillo interno; cuando se produce el desgaste del cóndilo, se presenta incongruencia en toda la articulación y se crea nuevamente la causa anterior (Figura 3).

Figura 3. Artrosis secundaria en varo de rodilla .




En muchos casos los dos factores pueden actuar simultáneamente; por ejemplo, cuando hay fracturas de los platillos tibiales (irregularidad en el cartílago) con alteraciones en el eje (varo o valgo) que, por supuesto, causan incongruencia articular.
En relación con la modificación de las líneas de fuerza o apoyo hay que tener en cuenta que esta modificación altera la biomecánica articular porque el sistema de palancas es defectuoso y la carga de la articulación se apoya en una sola zona, al aplicar la fuerza en una zona demasiado pequeña (subluxación congénita de cadera). Si este trastorno se da en un cartílago defectuoso por traumatismo, o por una afección inflamatoria, el desencadenamiento de una artrosis es todavía más probable (Figura 4).

Figura 4. Osteotomía varizante para cambiar la biomecánica en subluxación de cadera. La congruencia se ha conseguido y se ha corregido la subluxación.



CAUSAS
Con respecto a la etiología, muchas de las enfermedades que comprometen la articulación pueden rematar en una artrosis: una artritis piógena se cura pero, si ha producido daño en el cartílago, puede generar más tarde una artrosis; lo mismo ocurre con una artritis gotosa , una artritis reumatoidea, una artritis tuberculosa, o una necrosis vascular que, si bien mejoran, pueden dejar, como secuela, una incongruencia articular.

En la artrosis hay los siguientes factores predisponentes y/o agravantes:

1. Edad. Casi 85% de la población entre 55 y 65 años de edad, presenta alguna evidencia radiológica de artrosis; sin embargo, el proceso de envejecimiento es diferente al de la artrosis.
2. Sexo. Esta enfermedad es más frecuente entre las mujeres mayores de 55 años; según algunos autores la relación entre los sexos en cuanto a incidencia, es de diez a uno. Por esto se sospecha que exista alguna correlación entre la artrosis y los problemas hormonales.
3. Herencia. Cuando hay presencia de nódulos de Heberden parece que exista una anormalidad metabólica hereditaria.
4. Raza. Entre los chinos y los hindúes la incidencia de artrosis es baja; la de cadera es aún menor.
5. Obesidad. La artrosis se localiza en las articulaciones que soportan pero (extremidades inferiores), o en las que están sometidas a fuertes y repetidas tracciones musculares (metatarso falángico de halluz y carpo metacarpiana del pulgar) (Figura 5).

Figura 5. Artrosis del trapecio metacarpiano. Hay un osteofito grande en el borde inferior del trapecio, disminución del espacio interartricular y esclerosis.

Existe el riesgo de cofundir las artrosis primarias, idiopáticas o esenciales con las secundarias. En muchas ocasiones hay causas en virtud de las cuales las supuestas artrosis primarias pasan a ser secundarias. Se ha demostrado que muchas artrosis coxofemorales, calificadas de primarias, son consecuencias de formas frustras de displasia acetabular, o de grados menores de epifisiolistesis femoral o deslizamiento de la epífisis femoral, que originan incongruencias articulares en la cadera. En los últimos tiempos se ha mencionado también la necrosis avascular del adulto joven (diferente a la enfermedad de Perthes) que, en sus formas atenuadas, genera una artrosis que se podría clasificar como esencial. La condromalacia patelar de los jóvenes parece que pudiera rematar también en artrosis. Lo mismo se puede decir de formas subclínicas de osteocondritis disecante o fisuras del cartílago. Se ve entonces que el número de las artrosis primarias cada vez se hace menor.

2007

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